FORMULIR PENDAFTARAN
Pelatihan Pembentukan
JF Penguji K3
Wajib diisi oleh peserta Pelatihan Pembentukan JF Penguji K3
Nama Lengkap
*
Nama Lengkap Calon Peserta Sesuai dengan KTP
Gelar Depan
Gelar Belakang
*
NIP
*
NIK KTP
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Pilih jenis kelamin
Laki- Laki
Perempuan
Usia Calon Peserta
*
Alamat Email
*
yang terdaftar pada akun Siap Kerja
Nomor Whatsapp Calon Peserta
*
Nama Kontak Darurat
*
Nomor Whatsapp Kontak Darurat
*
Riwayat Penyakit 2 Tahun Terakhir
*
Pangkat Calon Peserta
*
Pilih Pangkat
Penata Muda
Penata Muda Tingkat I
Penata
Penata Tingkat I
Pembina
Pembina Tingkat I
Pembina Utama Muda
Pembina Utama Madya
Pembina Utama
VII
VIII
IX
X
Golongan Ruang Calon Peserta
*
Pilih Golongan Ruang
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a
IV/b
IV/c
IV/d
IV/e
VII
VIII
IX
X
Jabatan Calon Peserta
*
Pilih jabatan
Penguji K3 Ahli Pertama
Penguji K3 Ahli Muda
Penguji K3 Ahli Madya
Penguji K3 Ahli Utama
Jabatan Lainnya
Asal Calon Peserta
*
Calon Peserta Merupakan
Pilih
ASN Kemnaker
ASN Pemerintah Daerah
ASN Kementerian/Instansi Lain
Instansi/Unit Organisasi
*
Unit Kerja
Provinsi Unit Kerja
Kota/Kabupaten Unit Kerja
Nama Pimpinan Unit Kerja
*
Nomor Whatsapp Pimpinan Unit Kerja
*
Unggah Surat Usulan dan Rekomendasi
silahkan unggah Surat pada kolom tersedia ( format PDF )
Surat Usulan Calon Peserta Pelatihan dari Kepala Unit Kerja atau JPT Pratama di Unit Kerja/Sesditjen/Sesitjen/Sesbadan
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
Surat Rekomendasi Formasi dari BKD/BKPSDM bagi peserta yang belum menduduki Jabatan Fungsional Ketenagakerjaan di lingkungan Pemerintah Daerah
Ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
Unggah Surat Pernyataan
silahkan unggah Surat pada kolom tersedia ( format PDF )
Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Pelatihan
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
Surat Pernyataan Kesiapan Menanggung Biaya Uang Harian dan Transportasi Pelatihan
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
Surat Pernyataan Pimpinan Bersedia Menempatkan Peserta di Unit Kerja Bidang Tugas Jabatan Fungsional Ketenagakerjaan
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
Surat Pernyataan Peserta Bersedia Ditempatkan di Unit Kerja Bidang Tugas Jabatan Fungsional Ketenagakerjaan
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
Unggah Dokumen Pendidikan dan Kesehatan
silahkan unggah file pada kolom tersedia ( format PDF )
Ijazah Terakhir
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah/Puskesmas/Klinik Pemerintah (1 Bulan Terakhir)
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
Unggah Dokumen Kepegawaian
silahkan unggah file pada kolom tersedia ( format PDF )
SK Pengangkatan ASN
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
SK Jabatan Terakhir
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
SK Kenaikan Pangkat Terakhir
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
SKP 1 Tahun Terakhir
*
ukuran file yang diunggah maksimal 2 MB
Drag and Drop (or)
Choose Files
Sertifikat MOOC
silahkan unggah sertifikat MOOC pada kolom tersedia ( format PDF )
Sertifikat MOOC Cluster 1
*
Perencanaan K3 (format PDF)
Drag and Drop (or)
Choose Files
Sertifikat MOOC Cluster 2
*
Pengujian K3 (format PDF)
Drag and Drop (or)
Choose Files
Sertifikat MOOC Cluster 3
*
Pengujian Kompetensi K3 (format PDF)
Drag and Drop (or)
Choose Files
Sertifikat MOOC Cluster 4
Pengendalian K3 (format PDF)
Drag and Drop (or)
Choose Files
Sertifikat MOOC Cluster 5
Pengkajian K3 (format PDF)
Drag and Drop (or)
Choose Files
Foto Peserta
*
contoh : Syaefuludin_DisnakertransgiDKIJakarta
Drag and Drop (or)
Choose Files
Submit
Pusat Bantuan (via chat)